1. Sinh lý bệnh của tuỷ
1.1. Quá trình viêm
Là một quá trình sinh lý rất quan trọng, Menkin đã định nghĩa viêm là một phản ứng mô tại chỗ, phản ứng bạch huyết và mạch máu phức tạp của sinh vật cấp cao đối với một kích thích. Sâu răng là nguồn kích thích phổ biến nhất đối với tuỷ. Tuy nhiên sự đáp ứng thay đổi tuỳ theo độ nặng nhẹ, thời gian kéo dài kích thích. Vi khuẩn hay sản phẩm của chúng hoặc cả hai sẽ thấm vào men và ống ngà cuối cùng đi đến mô tuỷ. Một khi chất kích thích ảnh hưởng đến mô tuỷ, cơ chế viêm bắt đầu hoạt động. Brannstrom và Linn chứng minh rằng những thay đổi sớm nhất ở tuỷ là sự tổn thương của lớp tế bào tạo ngà và sự hiện diện của tế bào Lymphô với vài bạch cầu. Đây là giai đoạn chuyển tiếp của viêm.
Quá trình viêm của tuỷ căn bản giống như những mô liên kết khác trong cơ thể. Tuy nhiên, có nhiều yếu tố làm thay đổi đáp ứng:
– Tủy răng được cấu tạo bởi khối mô liên kết non giàu mạch máu và dây thần kinh.
– Tủy răng nằm trong hốc tủy được bao bọc xung quanh bởi lớp mô cứng của răng đó là ngà (ngoại trừ lỗ chóp chân răng).
– Đặc điểm của mạch máu tủy răng là mạch máu tận cùng vào ra hốc tủy bởi lỗ chóp chân răng nên khi tủy bị viêm thì dễ bị xung huyết đè nén gây đau nhức và dễ hoại tử.
– Tủy là cơ quan duy nhất sản xuất ngà thứ cấp, bức thành ngà răng là để bảo vệ tuỷ ngăn cách với những kích thích.
1.2. Bệnh căn
1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh: có thể chia làm 4 nhóm
– Do vi khuẩn: vi khuẩn và sản phẩm của vi khuẩn.
– Nguyên nhân tự tạo: đó là do những lỗi về điều trị và kỹ thuật.
– Do chấn thương: chấn thương nhẹ liên tục và chấn thương mạnh gây gãy răng.
– Không biết nguồn gốc: Thí dụ như nội tiêu. Mặc dù chấn thương có thể là nguyên nhân nội tiêu nhưng không thể giải thích toàn bộ hiện tượng.
1.2.2. Đường xâm nhập vào tủy: có thể theo 3 đường
– Xâm nhập trực tiếp qua những ống ngà như trong sâu răng hay hóa chất đặt lên ngà.
– Sự khu trú của vi khuẩn ở trong máu đi đến tủy răng.
– Viêm tủy ngược dòng do viêm nha chu.
2. Răng bình thường
Một răng bình thường là răng không có triệu chứng, đáp ứng thoáng qua từ nhẹ đến trung bình đối với những kích thích về nhiệt độ và điện. Đáp ứng này sẽ giảm ngay sau khi kích thích được loại bỏ.
Răng và mô nha chu không gây đáp ứng đau khi gõ và sờ.
Phim tia X thường cho thấy một hình ảnh ống tuỷ rõ rệt thuôn nhỏ đến chóp răng, không có dấu hiệu vôi hoá ống tuỷ hay tiêu ngót chân răng và Laminadura còn nguyên vẹn.
3. Hình thể lâm sàng và triệu chứng
3.1. Tủy viêm có khả năng hồi phục
3.1.1. Triệu chứng chủ quan
– Đau do kích thích như ăn ngọt, chua, lạnh.
– Thời gian đau ngắn khoảng vài giây.
– Thực chất cơn đau là đau nhói và khu trú.
– Bệnh nhân không có tiền sử của 1 cơn đau trước đây.
3.1.2. Triệu chứng khách quan
– Lỗ sâu nhiều ngà mềm, nạo hết ngà mềm có thể thấy ánh hồng của tủy hoặc lộ sừng tủy gây đau nhiều.
– Gõ và lung lay răng không đau.
– Thử nhiệt độ: lạnh gây đau.
3.2. Tủy viêm không có khả năng phục hồi
Có thể là cấp tính, bán cấp, kinh niên, cũng có khi là viêm tuỷ 1 phần hay toàn phần. Trên lâm sàng viêm tủy cấp được xem như viêm tủy có triệu chứng và viêm tủy kinh niên được xem như viêm tủy không có triệu chứng. Mức độ viêm tuỷ một phần hay toàn phần trên lâm sàng không thể nào xác định được.
3.2.1. Viêm tủy cấp tính
* Triệu chứng chủ quan
– Cơn đau tự phát kéo dài thường hay xảy ra vào ban đêm nhất là khi bệnh nhân nằm xuống.
– Cơn đau có thể do kích thích như sự thay đổi nhiệt độ, ăn thức ăn lọt vào lỗ sâu.
– Cơn đau có thể nhói hay âm ỉ, khu trú hay lan tỏa (bệnh nhân thường khó xác định được răng bị đau).
– Đau từng cơn hay liên tục.
* Triệu chứng khách quan
– Khám thấy 1 răng sâu lộ tủy hay nướu xung quanh răng viêm đỏ có túi nha chu.
– Gõ ngang đau nhiều, gõ dọc đau nhẹ hoặc không đau.
– Nhiệt độ: nóng đau, lạnh giảm đau.
– Thử điện có giá trị nghi ngờ để chẩn đoán chính xác tình trạng.
3.2.2. Viêm tủy kinh niên
* Triệu chứng chủ quan:
Thường không có hoặc chỉ đau thoáng qua khi có kích thích .
* Triệu chứng khách quan: tùy hình thể bệnh ta có
+ Viêm tủy triển dưỡng:
– Do 1 kích thích cường độ nhẹ liên tục trên mô tủy giàu mạch máu, thường gặp ở những bệnh nhân trẻ.
– Bệnh nhân không có triệu chứng trừ 1 cơn đau nhẹ thoáng qua khi nhai.
– Khám có 1 nấm đỏ mọc giữa thân răng dùng thám trâm chọc vào bệnh nhân đau ít đồng thời máu chảy ra nhiều.
+ Vôi hóa ống tủy:
– Do chữa răng, điều trị nha chu (cạo láng gốc răng làm đứt tuần hoàn máu ở ống tủy phụ), mòn răng do sinh lý, mòn răng do cơ học, chấn thương hay 1 số yếu tố không rõ nguyên nhân có thể làm cho tủy răng bị viêm.
– Răng không có triệu chứng nhưng có thể hơi đổi màu.
– Phim tia X thấy có sự tích tụ 1 số lượng lớn ngà thứ cấp suốt dọc hệ thống ống tủy.
+ Nội tiêu:
Phát hiện trên phim tia X, thấy có sự lan tràn của mô tủy với sự phá hủy ngà răng. Trường hợp nặng có thể thấy đốm hồng xuyên qua men.
3.2.3. Hoại tử tủy
Do tủy viêm không hồi phục mà không điều trị, hoặc xảy ra tức khắc sau chấn thương mạnh. Tủy hoại tử có thể bán phần hay toàn phần.
* Triệu chứng chủ quan:
– Trường hợp tuỷ hoại tử bán phần có thể có những triệu chứng của một viêm tuỷ không hồi phục.
– Tuỷ hoại tử toàn phần: không có triệu chứng.
* Triệu chứng khách quan:
– Răng bị đổi màu sậm hơn.
– Khoan mở tủy có thể có mùi hôi.
– Gõ không đau.
– Không có phản ứng với nhiệt điện.
Hoại tử tuỷ không được điều trị vi khuẩn có thể lan tràn qua lỗ chóp chân răng gây viêm và làm dày dây chằng nha chu, khi gõ thì rất đau.
Đối với răng có nhiều ống tuỷ (thí dụ răng cối lớn có 3 ống tuỷ, 1 ống tuỷ có thể lành mạnh không viêm, 1 ống tuỷ bị viêm cấp, 1 ống tuỷ có thể bị hoại tử) khi thử tuỷ, bệnh nhân có thể có những đáp ứng không nhất định.
Mô tuỷ có thể có nhiều mức độ tổn thương khác nhau từ lành mạnh đến viêm, hoại tử. Trên lâm sàng chúng ta có thể phân biệt giữa một viêm tuỷ có khả năng hồi phục với một viêm tuỷ không có khả năng hồi phục; một viêm tuỷ không có khả năng hồi phục với một hoại tử tuỷ. Một răng bị hoại tử trên lâm sàng vẫn có thể có tuần hoàn máu ở 1/3 chóp và điều này chỉ có thể xác định khi ta thực hiện việc làm sạch khoan dũa cơ, hoá học.
4. Chẩn đoán
4.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào triệu chứng lâm sàng
4.2. Chẩn đoán phân biệt
* Chẩn đoán phân biệt giữa viêm quanh chóp và viêm tuỷ cấp.
– Viêm quanh chóp cấp răng có cảm giác trồi cao, lung lay và gõ dọc đau dữ dội; tuỷ răng có thể sống hoặc chết.
– Viêm tủy cấp: răng bình thường, gõ ngang đau, tuỷ răng còn sống.
* Chẩn đoán phân biệt giữa hoại tử tuỷ với sâu ngà và viêm quanh chóp mãn.
– Sâu ngà: khoan răng có cảm giác ê buốt.
– Viêm quanh chóp mãn: khoan răng bệnh nhân không ê buốt, trên phim có 1 vùng thấu quang ở chóp chân răng.
– Hoại tử tủy trên phim vùng chóp chân răng bình thường, khoan không có cảm giác ê buốt.
5. Điều trị
5.1. Viêm tủy có khả năng hồi phục
Phải lọai bỏ hết các nguyên nhân gây đau
Trường hợp có lỗ sâu lớn hay miếng trám Amalgam quá sâu gây đau, cần nạo hết phần sâu hoặc lấy hết Amalgam đã trám. Sau đó trám tạm bằng Zinc Oxide- Eugenol hoặc che tủy với Ca(OH)2 và trám tạm bằng Zinc Oxide – Eugenol trong nhiều tuần có thể làm giảm đau cho bệnh nhân. Khi hết đau, răng được trám vĩnh viễn.
Hiện nay theo cách điều trị mới, nếu đúng là viêm tủy có khả năng phục hồi ta có thể trám luôn bằng Glass ionomer ở lớp dưới và lớp trên là Composite hoặc Amalgam.
5.2. Viêm tủy không có khả năng hồi phục
Lấy tủy toàn phần: có thể gây tê lấy tủy hay đặt thuốc diệt tủy.
5.3. Hoại tử tủy
Lấy tủy toàn phần
6. Tiến triển
6.1. Viêm tủy có khả năng hồi phục
Tuỷ viêm có khả năng hồi phục không phải là một bệnh mà là một triệu chứng. Nếu nguyên nhân được loại bỏ và tuỷ được bảo vệ, tuỷ sẽ trở về trạng thái không bị viêm và bệnh sẽ giảm. Ngược lại nếu nguyên nhân vẫn còn tồn tại thì triệu chứng có thể dai dẳng, viêm trở nên lan rộng dẫn đến viêm tuỷ không có khả năng hồi phục.
6.2.Viêm tuỷ không có khả năng hồi phục
– Trong giai đoạn tiến triển, quá trình viêm có thể dẫn đến sự dày lên của dây chằng nha chu.
– Viêm tủy cấp triệu chứng có thể dai dẳng hay giảm bớt nếu dịch tiết được dẫn lưu (lấy thức ăn nhồi nhét trong lỗ sâu có tuỷ lộ, rửa sạch tạo đường dẫn lưu cho dịch viêm). Không điều trị dẫn đến viêm tủy kinh niên, hoại tử tủy. Trong giai đoạn chuyển tiếp từ tuỷ viêm đến hoại tử tuỷ, những triệu chứng tiêu biểu của viêm tuỷ không hồi phục sẽ thay đổi tuỳ theo mức độ hoại tử.
6.3. Hoại tử tủy
Nếu không điều trị vi khuẩn, độc tố và sản phẩm phân hủy Protein của tủy có thể đi ra khỏi chóp gây ra bệnh vùng quanh chóp.
